一、起草背景、依据

　　为进一步助推医药卫生体制综合改革，建立健全分级诊疗制度，有效控制医疗费用不合理增长，切实保障广大参保群众的合法权益，促进医保制度健康持续发展，根据《临沧市开展县域城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（试行）》（临医保联发〔2020〕6号）文件精神，结合我县实际，特制定本实施细则。

　　二、主要内容

　　（一）基本原则。坚持“保障基本、健全机制、统筹推进、公开公平、以人为本”的原则。

　　（二）实施范围。全县范围内全面实行医共体总医院（县人民医院）城乡居民基本医疗保险按人头打包付费（以下简称“医共体打包付费”）支付方式改革。为分发挥市场在资源配置中的基础性作用，促进医疗卫生事业的全面发展，进一步鼓励民营资本举办的医疗机构，在紧密型县域医疗卫生共同体改革未全面实行之前，民营医院实行总额包干控制付费支付方式。

　　（三）指标分配。医共体总医院（县人民医院）相应制定医共体内部分配方案，充分考虑参保居民就近就医的需求，乡、村两级基金分配占比和村级门诊基金分配占比不得低于医共体内打包付费指标和门诊基金分配总额的25%，并逐年提高占比，确保农村参保群众就近就医和基层医疗机构正常运行。同时，应兼顾医共体成员机构的发展现状，根据服务能力公平分配使用额度，通过支持中医药和专病专科技术发展，实现全县医疗资源互补。

　　（四）支付结算。明确了县域医共体、单体定点医疗机构、异地就医、零星费用基金支付报销和考核清算、大病补充保险理赔的程序及方式。

　　（五）分配程序。每年1月底前，县医疗保障局依据市医疗保障局分配方案和下达的城乡居民医保分配基金，完成辖区本年度城乡居民医保打包付费测算和分配方案并下达执行，同时将分配方案报市医疗保障局备案。

　　（六）健全管理机制。一是建立风险调剂金管理制度，二是建立年度清算评价指标制度；三是建立“结余留用（留转），超支自担”的激励约束机制；四是建立多元化复合式医保支付机制；五是严格执行分级诊疗制度；六是建立基金运行预警机制；七是完善监督管理机制；八是强化考核结果应用；九是建立“一站式”服务机制。

　　（七）保障措施。明确了政府主体责任和部门职责，同步推进医共体建设，提升基层服务能力，充分保障参保人权益，强化宣传引导等方面的保障措施。

　　本实施细则自2020年1月1日起执行。若国家和省、市出台新的政策，按国家和省、市的政策执行。